Elmer Gaviria Rivera,
Decano[1]
Claudia Marcela
Vélez, Profesora[2]
La Facultad de
Medicina de la Universidad de Antioquia observa con preocupación la grave
situación del sistema de salud colombiano. Hemos sido partícipes de los
múltiples procesos de evaluación, estudio y seguimiento del sistema, así como
de la denuncia permanente de los problemas estructurales que él encarna.
También hemos promovido y participado en numerosas iniciativas de movilización,
experiencias que nos alimentan para asistir hoy al debate nacional con la
esperanza de que el camino recorrido y la enorme evidencia que existe en torno
al fracaso del modelo de salud, nos permita llegar a alianzas duraderas para
ponernos de acuerdo en los aspectos fundamentales que deben conducir el destino
del sistema de salud colombiano.
Nos concentraremos en
hacer un recorrido sobre lo que consideramos son los efectos y más profundas
debilidades del sistema, argumentos que sustentan por qué el modelo de
intermediación debe hacerse a un lado y darle paso a un sistema libre de la
especulación financiera y garante del disfrute efectivo al derecho fundamental
a la salud. Dicha propuesta es la única posible si actuamos en consonancia con
el pensamiento académico y social que caracteriza a la Universidad Pública.
Comencemos por
mencionar que el problema del sistema no es de plata, aunque frecuentemente se
presente de esa manera y a pesar de la disminución del esfuerzo fiscal del país
en los últimos 10 años para financiar la salud. El gasto total en salud se ha
incrementado de forma importante desde la entrada en vigencia de la Ley 100, se
pasó de $9,49 billones en 1993 a un aproximado de $32 billones en 2011, según
cifras del Ministerio
1 Médico
Anestesiólogo, Especialista en administración de servicios de salud
materno-infantiles. Decano Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
2 Médica Especialista
en salud pública, Magister en ciencias clínicas. Profesora Instituto de
Investigaciones Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
de Salud, o de $40
billones, si se consultan fuentes independientes. Este crecimiento ha estado
principalmente apoyado en los aportes de los trabajadores y el incremento del
gasto de bolsillo más que en el gasto público en salud. Según datos del Centro
de Investigaciones para el Desarrollo de la Universidad Nacional (CID), el
gasto en salud como porcentaje de los ingresos corrientes del país (presupuesto
nacional), pasó de 16% en 1996 a 10% en 2009. Lo único que se ha hecho en los últimos
años es trasladar recursos de oferta a demanda, y más recientemente liberar
recursos del régimen subsidiado que el Fosyga tenía congelados en CDTs.
Además, si se
analizan las ganancias de las EPS, queda en evidencia que los recursos del
sistema de salud son suficientes incluso para asegurar importantes tasas de
ganancia a los accionistas de las EPS. Un caso que permite describir este
negocio, es el de SaludCoop. El Periódico El Tiempo bien describe como
SaludCoop que arrancó con un patrimonio de $2.500 millones, hoy tiene un
patrimonio equivalente a 170 veces el inicial. Tiene inversiones en más de
cinco países, participa en 24 sociedades comerciales, tiene seis organismos
cooperativos, dos corporaciones, una fundación, y es la primera en número de afiliados.
Esta empresa que inició operaciones en los 90, en 1998 estaba inaugurando la
primera clínica y en el 2010, tenía 37 en todo el país. Para El Tiempo: “El
crecimiento descomunal que logró la EPS Saludcoop en 17 años ha sido calificado
por algunos como un verdadero milagro económico y por otros -especialmente por
organismos de control-, como un sospechoso negocio”.
El mayor logro en
salud para el gobierno nacional es la supuesta cobertura universal del
aseguramiento. Logro controvertido por la sociedad puesto que no representa
acceso real a servicios de salud. Las reiteradas quejas ante las entidades de
control demuestran que se siguen trasladando cargas administrativas a los
usuarios, que el concepto del médico tratante no es tenido en cuenta, que por falta
de carné no se accede a servicios médicos, que los pacientes se mueren o se
complican porque no son atendidos oportuna y adecuadamente, y que la negación
de servicios se mantiene y por lo tanto las personas terminan interponiendo
acciones de tutela. Incluso con la Ley 1438 que modificó a la Ley 100, los
usuarios en lugar de obtener más servicios, los pierden.
En contraste con un
sistema no deficitario en recursos, sino afectado por las excesivas
expectativas de ganancia de las EPS y la corrupción, el sistema de salud se
resquebraja por el desconocimiento del perfil epidemiológico del país, el
deterioro o escasísimo progreso de los indicadores en salud pública, el atraso
para implementar un modelo de promoción de la salud y prevención de la
enfermedad, la falta de oportunidad en la participación de la población y la
comunidad médica, el irrespeto permanente del criterio médico, el deterioro de
las condiciones laborales de todos los trabajadores y profesionales de la
salud, la falta de gestión en las bases de datos de afiliación al sistema, la
ausencia de una política en medicamentos y de su regulación, la saturación de
los servicios de urgencias por demoras y negaciones en las consultas
ambulatorias y la falta de unificación de listas de precios a pagar (manual
tarifario), entre muchos otros.
El sistema de salud
sufre de una gran vulnerabilidad en el flujo de recursos, la integración
vertical sobredimensiona los costos de los procedimientos y las intervenciones,
la retención de recursos por el Fosyga y las EPS está en detrimento de las IPS,
y el POS no da respuesta a las necesidades de la población.
A propósito del POS,
la equiparación, primero en niños, luego en ancianos y ahora de la población
general, no ha pasado de estar en papel y en intenciones, puesto que no se ha
dado cumplimiento oportuno y adecuado a las órdenes de la Corte Constitucional.
Se insiste en que el problema del POS es el de las “zonas grises”
(procedimientos, medicamentos y dispositivos no contemplados de manera
específica en el POS), y que las tutelas y los recobros por lo no POS son los
causantes de la falta de liquidez del sistema y la crisis financiera. Sin
embargo, para el Ex Defensor del Pueblo, Volmar Pérez, este no es el problema,
puesto que las conductas más recurrentes son las negaciones de los servicios
claramente contenidos en el POS, que obligan a los usuarios a interponer
acciones de tutela. Contrario a las previsiones de la sentencia T-760, en el
año 2011 la proporción de tutelas reclamando el derecho a la salud representó
el 26,2% del universo de tutelas interpuestas, de estas el 64,16% reclamaban la
prestación de servicios contenidos en el POS.
A pesar de la
“actualización” del obsoleto y restrictivo plan de beneficios, actualización
que incluyó la ampliación de este en 300 procedimientos, este proceso consideró
poco los conceptos epidemiológicos y clínicos de significancia para la
población, y se concentró en dar respuesta a las presiones de la industria que
buscaba posicionar sus productos. Los medicamentos causantes del 85% de los
recobros no fueron incluidos en el POS, pero tampoco se efectuaron los estudios
clínicos o económicos que dijeran si estas tecnologías son inadecuadas,
ineficaces o muy poco costo-efectivas. Es así como se sigue permitiendo el
sistema paralelo de recobros, aun cuando se conoce evidencia científica en el
mundo que demuestra que los sistemas con recobros estimulan el gasto y los
sobrecostos.
Adicional a todos
estos problemas, se suma la ineficiencia de los sistemas de información. No hay
reporte oportuno de los actores del sistema y esto impide articular acciones
conjuntas para garantizar el acceso a los servicios y el cumplimiento de
normas.
Lo que es claro es
que los frecuentes escándalos de corrupción protagonizados por la EPS ponen de
manifiesto que han existido hasta confabulaciones de las EPS agrupadas en ACEMI
para negar sistemáticamente servicios contenidos en el POS, denuncia hecha en
el Senado de la República producto de las investigaciones en las actas y
correos electrónicos entre los directivos de las EPS.
En la Fiscalía están
en curso numerosos procesos por delitos contra la salud pública, peculado por
apropiación, enriquecimiento ilícito y celebración indebida de contratos en el
sistema de salud. La fiscalía ha manifestado que: “los muertos se enferman más
y tienen enfermedades más graves”. Por esta situación hay varios delitos de
fraude procesal debidos a recobros que se hacen de personas que no están
afiliadas a la EPS, no se les entregó el medicamento, o ni siquiera están
vivas. En la procuraduría se adelanta varias investigaciones a EPS debidas a
incumplimiento relativos a fallos de tutela, en pagos a IPS y en conciliaciones
de mesas de trabajo, además de investigaciones por omisiones en tratamientos,
facturas ilícitas remitidas al fosyga, omisiones en ejecución de acciones de
salud pública, falta de contratación con la red pública hospitalaria,
multiafiliación deliberada y retiros unilaterales de usuarios de las EPS.
Para completar, la
Contraloría ha denunciado que: “Una vez los recursos ingresan a las cajas de
los operadores privados tienden a confundirse con los recursos propios” y se
hace casi imposible demostrar que se usan recursos públicos, fiscales y
parafiscales en inversiones privadas.
Todos los escándalos
de corrupción, la mayor vigilancia de las entidades de control y la presión de
la opinión pública colombiana, han provocado que en 2011 el balance económico
de las EPS no haya sido tan boyante como en años anteriores, puesto que sólo el
46% de ellas cumplió con el margen de solvencia exigido. Además, de las 24 EPS
en el régimen contributivo, 4 estaban con Vigilancia Especial (Cafesalud,
Famisanar, Golden Group S.A. EPS, Servicios Occidental de Salud S.O.S), y 4
intervenidas (Saludcoop, Salud Colombia (en liquidación), Red Salud
(liquidación voluntaria), Multimédicas (liquidación voluntaria).
Lo preocupante es que
para dar respuesta a una crisis estructural del sistema, el Presidente Santos
nombre en la cartera de Salud a un muy buen académico pero con un perfil
puramente financiero, y que la proyección de intervención de este Gobierno en
salud sea la consolidación de los monopolios del aseguramiento y su
fortalecimiento económico.
La conclusión es que
el sistema de salud funciona mal por donde se le mire, no resiste una evaluación
concienzuda porque se desmorona. El operador privado presta menos servicios
para quedarse con mayor ganancia y la fiducia no agrega valor al modelo y no
controla los sobrecostos en el sistema.
Es imperativo que los
excedentes del manejo de los recursos de la salud se apliquen a necesidades del
sistema y no se queden como ganancias de las EPS, que existan tarifas justas
del plan de beneficios para no cargar en los hospitales y clínicas, quienes
real y efectivamente hacen la atención en salud, los efectos de las reglas de
competencia impuestas por las EPS. Se hace necesaria una reforma integral al
sistema, en lógica a los derechos fundamentales y no a la eficiencia económica
puesto que en la actualidad no existen políticas públicas en salud que
materialicen el goce efectivo de ésta.
Los proyectos de Ley
Estatutaria radicados en el Congreso de la República, son propuestas serias y
bien sustentadas que se someten a debate nacional en este importante momento
histórico de la salud en el país. Esperamos que al momento de decidir en el
Congreso, se consideren estas propuestas en las que prevalece el derecho
fundamental a la salud, y no que se termine aprobando un engendro que
fortalezca la intermediación financiera y la ganancia de los accionistas de las
EPS.
_________________________
Medellín, 23 de
octubre de 2012
http://medicina.udea.edu.co
| facultad@medicina.udea.edu.co
[1] Médico
Anestesiólogo, Especialista en administración de servicios de salud
materno-infantiles. Decano Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.
[2] Médica
Especialista en salud pública, Magister en ciencias clínicas. Profesora
Instituto de Investigaciones Médicas, Facultad de Medicina, Universidad de
Antioquia.
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